CT検査依頼メールフォーム

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【獣医師様情報】

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【患者様情報】

飼い主様名
飼い主様名(フリガ ナ)
ペット名
年齢
動物の種類
性別
避妊去勢
品種
毛色
体重(kg)
性格
(仮)診断
主症状と経過
※検査・治療（注射や内服）等
既往歴及び使用中の内服
症例の緊急性
撮影内容
報告書送付方法
希望予約日 第一希望
第二希望
第三希望
※ご希望に添えない場合があります。予約確定後、折り返し連絡させて頂きます。
特記事項

第一種動物取扱業者標識 本院

氏名又は名称 有限会社くまちゃん動物病院
代表取締役 熊倉 伸太郎
事業所の名称 くまちゃん動物病院
事業所の所在地 新潟県新潟市江南区
亀田四ツ興野4丁目5-5
第一種動物取扱業の種別 保管
登録番号 新動セ（動）第10-02-007号
登録年月日 平成22年5月13日
有効期間の末日 令和12年5月12日
動物取扱責任者 熊倉伸太郎


第一種動物取扱業者標識 分院

氏名又は名称 有限会社くまちゃん動物病院
代表取締役 熊倉 伸太郎
事業所の名称 くまちゃん動物病院 イオン分院
事業所の所在地 新潟県新潟市江南区下早通柳田
1-1-1イオンSC内1F
第一種動物取扱業の種別 保管
登録番号 新動セ（動）第15-02-002号
登録年月日 平成27年4月10日
有効期間の末日 令和12年4月9日
動物取扱責任者 阿部 幸恵
Copyright(c) くまちゃん動物病院 All Rights Reserved.

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