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飼い主様名
飼い主様名(フリガ ナ)
ペット名
年齢
動物の種類
性別
避妊去勢
品種
毛色
体重(kg)
性格
(仮)診断
主症状と経過
※検査・治療（注射や内服）等
既往歴及び使用中の内服
症例の緊急性
撮影内容
報告書送付方法
希望予約日 第一希望
第二希望
第三希望
※ご希望に添えない場合があります。予約確定後、折り返し連絡させて頂きます。
特記事項
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