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ペット名
年齢
動物の種類
性別	男の子女の子
避妊去勢	未済
品種
毛色
体重(kg)
性格
(仮)診断
主症状と経過	※検査・治療（注射や内服）等
既往歴及び使用中の内服
症例の緊急性	なしあり
報告書送付方法	メール FAX
希望予約日	第一希望　午前午後第二希望　午前午後第三希望　午前午後 ※ご希望に添えない場合があります。予約確定後、折り返し連絡させて頂きます。
小林一郎先生の診察	希望するどちらでもよい
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