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飼い主様名
飼い主様名(フリガナ)
ペット名
年齢
動物の種類
性別	男の子女の子
避妊去勢	未済
品種
毛色
体重(kg)
性格
(仮)診断
主症状と経過	※検査・治療（注射や内服）等
既往歴及び使用中の内服
症例の緊急性	なしあり
報告書送付方法	メール FAX
希望予約日	第一希望　午前午後第二希望　午前午後第三希望　午前午後 ※ご希望に添えない場合があります。予約確定後、折り返し連絡させて頂きます。
小林一郎先生の診察	希望するどちらでもよい
特記事項

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